Plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) : comment ça marche ?

Le Plan personnalisé de coordination en santé (PPCS) est un outil essentiel pour améliorer la coordination des parcours de santé complexes. Élaboré par la Haute Autorité de Santé (HAS), il vise à simplifier le système de santé en unifiant les dispositifs de coordination et en intégrant les outils numériques. Le PPCS s'adresse à tous les professionnels de santé et médico-sociaux, facilitant la planification et la personnalisation des soins. Il encourage une approche collaborative, prenant en compte les besoins médicaux, psychologiques et sociaux des usagers.

À qui s'adresse le PPCS ?

Le PPCS concerne un large éventail de professionnels : équipes de soins primaires, communautés professionnelles territoriales de santé, dispositifs d'appui à la coordination, établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS), maisons départementales pour les personnes en situation de handicap (MDPH). Il s'adresse à tout usager du système de santé en situation complexe nécessitant l'intervention de plusieurs professionnels, comme les malades chroniques, les personnes âgées, les personnes en situation de handicap ou de précarité.

L'objectif est de faciliter le travail en commun des professionnels tout en s'appuyant sur les compétences de la personne et de son entourage. Le PPCS aide à planifier et personnaliser la prise en charge par une analyse concertée des problèmes, des besoins non couverts et des attentes de l'usager, en accordant une importance égale aux dimensions médicale, psychologique, sociale et environnementale.

Les étapes clés de l'élaboration d'un PPCS

La première étape consiste à identifier un référent du PPCS, garant de sa mise en application. Ensuite, il s'agit d'évaluer globalement la situation médicale, psychologique et sociale de la personne pour identifier les problèmes et besoins non couverts. Les interventions nécessaires sont alors priorisées en fonction de leur faisabilité.

Le projet, les choix et les attentes de la personne sont recueillis pour co-construire des objectifs communs avec les professionnels. Les interventions sont ensuite planifiées et réparties entre les effecteurs, en respectant le libre choix de l'usager. Des critères d'évaluation et de révision sont définis, ainsi que des procédures d'alerte en cas de problème.

Le rôle central de la personne et de son entourage dans le PPCS

Le PPCS place la personne au cœur de la démarche en l'impliquant dans l'élaboration de son parcours. Ses valeurs, choix et préférences sont pris en compte. Le plan lui est communiqué pour lui permettre de s'impliquer pleinement. L'entourage est également associé à la démarche.

Les documents supports du PPCS

Le PPCS s'appuie sur plusieurs documents :

• Un modèle de PPCS et son mode d'emploi
• Un glossaire des termes utilisés pour partager des concepts communs entre les secteurs sanitaire, médico-social et social
• Une douzaine de cas pratiques illustratifs dans des situations très diverses (personne âgée, handicap, santé mentale, cancérologie, précarité, protection juridique)

L'enjeu de la dématérialisation du PPCS

Pour être utilisé, le PPCS doit impérativement être dématérialisé. Cela passe par son implémentation dans les plateformes numériques régionales et les logiciels métiers des professionnels. Une nomenclature des besoins, objectifs et actions doit également être élaborée pour permettre de compléter le PPCS tout en respectant l'interopérabilité.

Le PPCS, un outil fédérateur pour la coordination en santé

Le PPCS constitue un cadre de référence commun à tous les dispositifs de coordination. Il favorise leur convergence autour d'éléments structurants partagés comme la séquence "repérage - évaluation - plan d'action - révision" et la co-construction avec l'usager. Adaptable aux spécificités de chaque démarche, il est un levier pour développer une culture de la coordination en diffusant les bonnes pratiques autour des situations complexes.

Élaboré à la demande du ministère de la Santé, le PPCS s'inscrit dans la stratégie de transformation du système de santé "Ma Santé 2022" qui vise à améliorer la coordination, intégrer les ESSMS, unifier les dispositifs d'appui et accélérer le virage numérique, notamment via le programme "e-parcours". Il se substitue au plan personnalisé de santé (PPS) du dispositif Paerpa pour s'appliquer à tous les usagers, quel que soit leur âge.